摘要：最新中医病历书写规范旨在提高中医病历的质量和准确性，确保病历信息的完整性和规范性。该规范明确了病历书写的基本要求、格式和内容，包括患者基本信息、病史、体格检查、诊断依据、治疗方案、疗效评价等方面的要求。规范的实施有助于提高中医临床工作的效率，保障患者的权益和安全，促进中医药事业的发展。

本文目录导读：

1. 概述
2. 基本要求
3. 病历格式
4. 注意事项

概述

中医病历是记录患者疾病情况、诊断、治疗过程以及疗效的重要文件，为提高中医病历书写质量，保障医疗安全，根据最新中医医疗实践，特制定以下中医病历书写规范，本规范涉及病历书写的基本要求、内容、格式以及注意事项等方面。

基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时，完整记录患者的疾病情况、诊断、治疗过程及效果。

2、病历书写应当使用中文，字迹清晰，表述准确，不得涂改。

3、病历书写应当使用规定的术语和格式，遵循中医术语规范。

4、病历书写应当遵循法律、法规及医疗规范，保护患者隐私。

1、首页：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、住址等）、就诊日期、就诊科室、接诊医师等。

2、病史：包括现病史、既往史、个人史、家族史等。

3、体格检查：包括一般情况、望诊、闻诊、问诊、切诊等中医特色检查内容。

4、辅助检查：记录患者接受的各项检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。

5、诊断：包括初步诊断、确诊及治疗方案。

6、治疗过程：记录患者接受的治疗过程，包括中药处方、针灸、推拿等非药物治疗方法。

7、疗效评价：记录患者治疗过程中的疗效评价，如症状改善情况、体征变化等。

8、出院指导：对患者出院后的饮食、运动、用药等方面提出建议和指导。

病历格式

1、病历首页：采用统一格式，包括患者基本信息、就诊信息等。

2、病史记录：按照时间顺序记录患者现病史、既往史等。

3、体格检查记录：按照望、闻、问、切四诊内容记录患者体征。

4、辅助检查记录：记录检查结果并附相关报告。

5、诊断及治疗方案：明确记录初步诊断、确诊及治疗方案，包括中药处方及非药物治疗方法。

6、疗效评价及出院指导：记录患者治疗过程中的疗效评价及出院指导建议。

注意事项

1、病历书写应当遵循实事求是原则，严禁伪造、篡改病历。

2、病历书写应当注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。

3、病历中的诊断及治疗方案应当由具备相应资质的医师制定，中药处方应当由具备中医药专业知识的医师开具。

4、病历中的辅助检查应当注明检查时间、检查项目、检查结果及检查医生等信息。

5、疗效评价应当客观、准确，记录患者治疗过程中的症状改善情况、体征变化等具体数据。

6、出院指导应当针对患者具体情况，提出合理的饮食、运动、用药等方面的建议和指导。

7、病历书写完成后，应当由接诊医师审核并签字，确保病历的真实性和完整性。

本规范旨在提高中医病历书写质量，保障医疗安全，为中医治疗提供可靠的依据，希望各医疗机构和医务人员认真执行本规范，提高病历书写水平，为患者提供更好的医疗服务，加强病历档案管理，保护患者隐私，确保病历的真实性和完整性。